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Tom Exemple

Logopède, INAMI n° 6-00022-20-222

Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles

Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be

N° BCE 0234.567.873

Dupont Léa

Rue de l'Exemple 1

1000 Bruxelles

Facture logopède

Établie le 27/10/2026

Séances de septembre 2026 · BROUILLON, ne pas envoyer

Patient et prescription

Patient: Dupont Léa
Date de naissance: 12/07/1968
N° registre national: 68.07.12-131.16
Organisme assureur: Mutualité de démonstration Sud
Code INAMI: 718314

Prescrit par: Dr Lambert, ORL
Prescription du: 10/12/2025
N° INAMI du médecin: 10000007000
Accord médecin-conseil: 09/01/2026
Période de l'accord: 25/12/2025 au 24/12/2027

Détail des prestations

Date de séance	Code INAMI	Honoraire
11/09/2026	718314	38,37 €
18/09/2026	718314	38,37 €
25/09/2026	718314	38,37 €

Total des honoraires (3 séances)	115,11 €
Montant à payer par le patient	115,11 €

Patient BIM : non. N° BCE 0234.567.873.

Prestations de soins exemptées de TVA (article 44, § 1er, alinéa 1er, 1°, du Code de la TVA).

Tom Exemple, logopède, INAMI n° 6-00022-20-222, atteste avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.

Date :

Signature du dispensateur :