Taal van het document: Français · Nederlands · English Terug
Léa Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · lea@example.org
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Willems Jonas
Ter attentie van Parent de Jonas
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-011 · Opgemaakt op 26/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Willems Jonas
Geboortedatum
01/07/2015
Rijksregisternummer
15.07.01-119.50
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
714313
Voorgeschreven door
Dr Martin, pédiatre
Voorschrift van
14/04/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
14/05/2025
Periode van het akkoord
29/04/2025 tot 28/04/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
02/09/2026 714313 38,37 € 2,00 €
30/09/2026 714313 38,37 € 2,00 €
Totaal van de honoraria (2 zittingen)76,74 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler72,74 €
Remgeld ten laste van de patiënt4,00 €

Overschrijving van 4,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Léa Exemple, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/01105+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: ja. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Léa Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener: