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Léa Exemple
Logopède, INAMI n° 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · lea@example.org
N° BCE 0123.456.749
Aux parents de Willems Jonas
À l'attention de Parent de Jonas
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Facture logopède, tiers payant

N° 2026-011 · Établie le 26/10/2026

Séances de septembre 2026

Patient et prescription

Patient
Willems Jonas
Date de naissance
01/07/2015
N° registre national
15.07.01-119.50
Organisme assureur
Mutualité de démonstration Sud
Code INAMI
714313
Prescrit par
Dr Martin, pédiatre
Prescription du
14/04/2025
N° INAMI du médecin
10000007000
Accord médecin-conseil
14/05/2025
Période de l'accord
29/04/2025 au 28/04/2027

Détail des prestations

Date de séance Code INAMI Honoraire Part patient
02/09/2026 714313 38,37 € 2,00 €
30/09/2026 714313 38,37 € 2,00 €
Total des honoraires (2 séances)76,74 €
Montant facturé à la mutualité, tiers payant72,74 €
Ticket modérateur à charge du patient4,00 €

Virement de 4,00 € sur le compte BE71 0961 2345 6769 au nom de Léa Exemple, avec la communication structurée +++202/6000/01105+++.

Ou scannez ce code avec l'application de votre banque : tout se remplit seul.

Patient BIM : oui. Tiers payant appliqué : la part de la mutualité est payée directement au logopède. N° BCE 0123.456.749.

Prestations de soins exemptées de TVA (article 44, § 1er, alinéa 1er, 1°, du Code de la TVA).

Léa Exemple, logopède, INAMI n° 6-00011-31-111, atteste avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.

Date :
Signature du dispensateur :