Terug
Léa Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · lea@example.org
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Adam Ilyas
Ter attentie van Parent de Ilyas
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-001 · Opgemaakt op 26/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Adam Ilyas
Geboortedatum
01/07/2012
Rijksregisternummer
12.07.01-143.60
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
723310
Voorgeschreven door
Dr Lambert, ORL
Voorschrift van
25/03/2026
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
24/04/2026
Periode van het akkoord
09/04/2026 tot 08/04/2028

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
09/09/2026 723310 38,37 € 5,50 €
16/09/2026 723310 38,37 € 5,50 €
23/09/2026 723310 38,37 € 5,50 €
30/09/2026 723310 38,37 € 5,50 €
Totaal van de honoraria (4 zittingen)153,48 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler131,48 €
Remgeld ten laste van de patiënt22,00 €

Overschrijving van 22,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Léa Exemple, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00192+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: nee. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Léa Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Léa Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · lea@example.org
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Bastin Nour
Ter attentie van Parent de Nour
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist

Nr. 2026-002 · Opgemaakt op 26/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Bastin Nour
Geboortedatum
30/06/2017
Rijksregisternummer
17.06.30-135.72
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
714313
Voorgeschreven door
Dr Martin, pédiatre
Voorschrift van
10/03/2026
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
09/04/2026
Periode van het akkoord
25/03/2026 tot 24/03/2028

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium
02/09/2026 714313 38,37 €
09/09/2026 714313 38,37 €
16/09/2026 714313 38,37 €
23/09/2026 714313 38,37 €
30/09/2026 714313 38,37 €
Totaal van de honoraria (5 zittingen)191,85 €
Bedrag te betalen door de patiënt191,85 €

Patiënt met VT: nee. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Léa Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Bogaert Tom
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-003 · Opgemaakt op 26/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Bogaert Tom
Geboortedatum
13/07/1964
Rijksregisternummer
64.07.13-105.25
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Nord
RIZIV-code
712611
Voorgeschreven door
Dr Simon, neurologue
Voorschrift van
23/02/2026
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
25/03/2026
Periode van het akkoord
10/03/2026 tot 09/03/2028

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
07/09/2026 712611 77,05 € 11,00 €
14/09/2026 712611 77,05 € 11,00 €
21/09/2026 712611 77,05 € 11,00 €
28/09/2026 712611 77,05 € 11,00 €
Totaal van de honoraria (4 zittingen)308,20 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler264,20 €
Remgeld ten laste van de patiënt44,00 €

Overschrijving van 44,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Camille Renard, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00394+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: nee. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Claes Anaïa
Ter attentie van Parent de Anaïa
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist

Nr. 2026-004 · Opgemaakt op 26/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Claes Anaïa
Geboortedatum
29/06/2021
Rijksregisternummer
21.06.29-109.18
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Nord
RIZIV-code
713311
Voorgeschreven door
Dr Lambert, ORL
Voorschrift van
08/02/2026
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
10/03/2026
Periode van het akkoord
23/02/2026 tot 22/02/2028

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium
01/09/2026 713311 38,37 €
08/09/2026 713311 38,37 €
15/09/2026 713311 38,37 €
22/09/2026 713311 38,37 €
Totaal van de honoraria (4 zittingen)153,48 €
Bedrag te betalen door de patiënt153,48 €

Overschrijving van 153,48 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Camille Renard, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00495+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: nee. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Léa Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · lea@example.org
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Dubois Malik
Ter attentie van Parent de Malik
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-005 · Opgemaakt op 26/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Dubois Malik
Geboortedatum
30/06/2019
Rijksregisternummer
19.06.30-111.41
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
733316
Voorgeschreven door
Dr Simon, neuropédiatre
Voorschrift van
01/09/2026
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
Periode van het akkoord
11/09/2026 tot 10/09/2028

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
02/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
09/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
14/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
16/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
21/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
23/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
28/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
Totaal van de honoraria (7 zittingen)268,59 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler254,59 €
Remgeld ten laste van de patiënt14,00 €

Overschrijving van 14,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Léa Exemple, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00596+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: ja. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Léa Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Laurent Gabriel
Ter attentie van Parent de Gabriel
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-006 · Opgemaakt op 26/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Laurent Gabriel
Geboortedatum
30/06/2019
Rijksregisternummer
19.06.30-133.19
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Nord
RIZIV-code
717312
Voorgeschreven door
Dr Simon, chirurgien maxillo-facial
Voorschrift van
30/12/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
29/01/2026
Periode van het akkoord
14/01/2026 tot 13/01/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
01/09/2026 717312 38,37 € 5,50 €
08/09/2026 717312 38,37 € 5,50 €
22/09/2026 717312 38,37 € 5,50 €
29/09/2026 717312 38,37 € 5,50 €
Totaal van de honoraria (4 zittingen)153,48 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler131,48 €
Remgeld ten laste van de patiënt22,00 €

Overschrijving van 22,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Camille Renard, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00697+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: nee. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Maes Arthur
Ter attentie van Parent de Arthur
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-007 · Opgemaakt op 26/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Maes Arthur
Geboortedatum
01/07/2014
Rijksregisternummer
14.07.01-125.23
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Nord
RIZIV-code
724312
Voorgeschreven door
Dr Lambert, ORL
Voorschrift van
12/08/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
11/09/2025
Periode van het akkoord
27/08/2025 tot 26/08/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
01/09/2026 724312 38,37 € 5,50 €
08/09/2026 724312 38,37 € 5,50 €
15/09/2026 724312 38,37 € 5,50 €
22/09/2026 724312 38,37 € 5,50 €
29/09/2026 724312 38,37 € 5,50 €
Totaal van de honoraria (5 zittingen)191,85 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler164,35 €
Remgeld ten laste van de patiënt27,50 €

Overschrijving van 27,50 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Camille Renard, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00701+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: nee. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Nguyen Théo
Ter attentie van Parent de Théo
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-008 · Opgemaakt op 26/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Nguyen Théo
Geboortedatum
29/06/2020
Rijksregisternummer
20.06.29-129.74
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Nord
RIZIV-code
713311
Voorgeschreven door
Dr Simon, neuropédiatre
Voorschrift van
13/07/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
12/08/2025
Periode van het akkoord
28/07/2025 tot 27/07/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
03/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
10/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
17/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
24/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
Totaal van de honoraria (4 zittingen)153,48 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler145,48 €
Remgeld ten laste van de patiënt8,00 €

Overschrijving van 8,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Camille Renard, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00802+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: ja. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Peeters Noah
Ter attentie van Parent de Noah
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-009 · Opgemaakt op 26/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Peeters Noah
Geboortedatum
30/06/2018
Rijksregisternummer
18.06.30-107.24
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
723310
Voorgeschreven door
Dr Lambert, ORL
Voorschrift van
28/06/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
28/07/2025
Periode van het akkoord
13/07/2025 tot 12/07/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
07/09/2026 723310 38,37 € 2,00 €
14/09/2026 723310 38,37 € 2,00 €
21/09/2026 723310 38,37 € 2,00 €
Totaal van de honoraria (3 zittingen)115,11 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler109,11 €
Remgeld ten laste van de patiënt6,00 €

Overschrijving van 6,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Camille Renard, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00903+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: ja. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Pirard Emma
Ter attentie van Parent de Emma
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-010 · Opgemaakt op 26/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Pirard Emma
Geboortedatum
29/06/2022
Rijksregisternummer
22.06.29-137.11
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Nord
RIZIV-code
713311
Voorgeschreven door
Dr Lambert, ORL
Voorschrift van
13/06/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
13/07/2025
Periode van het akkoord
28/06/2025 tot 27/06/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
03/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
10/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
24/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
Totaal van de honoraria (3 zittingen)115,11 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler109,11 €
Remgeld ten laste van de patiënt6,00 €

Overschrijving van 6,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Camille Renard, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/01004+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: ja. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Léa Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · lea@example.org
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Willems Jonas
Ter attentie van Parent de Jonas
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-011 · Opgemaakt op 26/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Willems Jonas
Geboortedatum
01/07/2015
Rijksregisternummer
15.07.01-119.50
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
714313
Voorgeschreven door
Dr Martin, pédiatre
Voorschrift van
14/04/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
14/05/2025
Periode van het akkoord
29/04/2025 tot 28/04/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
02/09/2026 714313 38,37 € 2,00 €
30/09/2026 714313 38,37 € 2,00 €
Totaal van de honoraria (2 zittingen)76,74 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler72,74 €
Remgeld ten laste van de patiënt4,00 €

Overschrijving van 4,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Léa Exemple, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/01105+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: ja. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Léa Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Tom Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00022-20-222
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0234.567.873
Aan de ouders van Lejeune Rayan
Ter attentie van Parent de Rayan
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. TE-2026-002 · Opgemaakt op 26/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Lejeune Rayan
Geboortedatum
29/06/2022
Rijksregisternummer
22.06.29-115.33
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
713311
Voorgeschreven door
Dr Martin, pédiatre
Voorschrift van
11/09/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
11/10/2025
Periode van het akkoord
26/09/2025 tot 25/09/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
04/09/2026 713311 38,37 € 13,71 €
18/09/2026 713311 38,37 € 13,71 €
25/09/2026 713311 38,37 € 13,71 €
Totaal van de honoraria (3 zittingen)115,11 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler73,98 €
Remgeld ten laste van de patiënt41,13 €

Overschrijving van 41,13 € op rekening BE68 5390 0754 7034 op naam van Tom Exemple, met de gestructureerde mededeling +++202/6020/00214+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: nee. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0234.567.873.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Tom Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00022-20-222, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Tom Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00022-20-222
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0234.567.873
Aan de ouders van Simon Nathan
Ter attentie van Parent de Nathan
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. TE-2026-003 · Opgemaakt op 26/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Simon Nathan
Geboortedatum
30/06/2017
Rijksregisternummer
17.06.30-147.60
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
733316
Voorgeschreven door
Dr Simon, neuropédiatre
Voorschrift van
29/05/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
28/06/2025
Periode van het akkoord
13/06/2025 tot 12/06/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
04/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
18/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
25/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
Totaal van de honoraria (3 zittingen)115,11 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler109,11 €
Remgeld ten laste van de patiënt6,00 €

Overschrijving van 6,00 € op rekening BE68 5390 0754 7034 op naam van Tom Exemple, met de gestructureerde mededeling +++202/6020/00315+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: ja. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0234.567.873.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Tom Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00022-20-222, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Tom Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00022-20-222
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0234.567.873
Collin Antoine
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist

Nr. TE-2026-004 · Opgemaakt op 26/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Collin Antoine
Geboortedatum
15/07/1959
Rijksregisternummer
59.07.15-139.20
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
712611
Voorgeschreven door
Dr Simon, neurologue
Voorschrift van
24/01/2026
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
23/02/2026
Periode van het akkoord
08/02/2026 tot 07/02/2028

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium
04/09/2026 712611 77,05 €
11/09/2026 712611 77,05 €
18/09/2026 712611 77,05 €
Totaal van de honoraria (3 zittingen)231,15 €
Bedrag te betalen door de patiënt231,15 €

Overschrijving van 231,15 € op rekening BE68 5390 0754 7034 op naam van Tom Exemple, met de gestructureerde mededeling +++202/6020/00416+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: nee. KBO-nr. 0234.567.873.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Deze factuur vervangt factuur nr. TE-2026-001, geannuleerd.

Tom Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00022-20-222, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener: