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Tom Exemple
Logopède, INAMI n° 6-00022-20-222
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
N° BCE 0234.567.873
Aux parents d'Hendrickx Mila
À l'attention de Parent de Mila
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Facture logopède

Établie le 26/10/2026

Séances de septembre 2026 · BROUILLON, ne pas envoyer

Patient et prescription

Patient
Hendrickx Mila
Date de naissance
29/06/2021
N° registre national
21.06.29-123.04
Organisme assureur
Mutualité de démonstration Sud
Code INAMI
713311
Prescrit par
Dr Martin, pédiatre
Prescription du
26/10/2025
N° INAMI du médecin
10000007000
Accord médecin-conseil
25/11/2025
Période de l'accord
10/11/2025 au 09/11/2027

Détail des prestations

Date de séance Code INAMI Honoraire
04/09/2026 713311 38,37 €
11/09/2026 713311 38,37 €
18/09/2026 713311 38,37 €
25/09/2026 713311 38,37 €
Total des honoraires (4 séances)153,48 €
Montant à payer par le patient153,48 €

Patient BIM : non. N° BCE 0234.567.873.

Prestations de soins exemptées de TVA (article 44, § 1er, alinéa 1er, 1°, du Code de la TVA).

Tom Exemple, logopède, INAMI n° 6-00022-20-222, atteste avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.

Date :
Signature du dispensateur :