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Camille Renard

Logopède, INAMI n° 6-00000-05-111

Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles

Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be

N° BCE 0123.456.749

Gilson Lou

Rue de l'Exemple 1

1000 Bruxelles

Facture logopède

Établie le 27/10/2026

Séances de septembre 2026 · BROUILLON, ne pas envoyer

Patient et prescription

Patient: Gilson Lou
Date de naissance: 16/07/1955
N° registre national: 55.07.16-121.21
Organisme assureur: Mutualité de démonstration Nord
Code INAMI: 721313

Prescrit par: Dr Simon, neurologue
Prescription du: 10/11/2025
N° INAMI du médecin: 10000007000
Accord médecin-conseil: 10/12/2025
Période de l'accord: 25/11/2025 au 24/11/2027

Détail des prestations

Date de séance	Code INAMI	Honoraire
03/09/2026	721313	38,37 €
10/09/2026	721313	38,37 €
17/09/2026	721313	38,37 €
24/09/2026	721313	38,37 €

Total des honoraires (4 séances)	153,48 €
Montant à payer par le patient	153,48 €

Patient BIM : non. N° BCE 0123.456.749.

Prestations de soins exemptées de TVA (article 44, § 1er, alinéa 1er, 1°, du Code de la TVA).

Camille Renard, logopède, INAMI n° 6-00000-05-111, atteste avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.

Date :

Signature du dispensateur :